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Glosario

 
Acreditación:
Proceso generalmente voluntario, auspiciado por profesionales, que proporciona un indicador de la calidad y el desempeño de una organización.
Administración de uso:
Planificación, organización, dirección y control del uso de servicios médicos que realiza una organización de atención médica.
Adquirente:
Comprador de cobertura y/o servicios de atención médica; en general empleadores, el gobierno o particulares.
Afiliado:
Miembro de un plan de salud.
Análisis/pruebas de determinación de colesterol:
Análisis de sangre para identificar a personas con niveles elevados de colesterol en la sangre. Se utiliza para identificar a las personas que corren riesgo de sufrir enfermedades cardíacas o derrames cerebrales, que así pueden recibir orientación sobre cómo disminuir los riesgos.
Apelación:
Proceso por el cual un individuo solicita a su plan de salud que reconsidere una decisión de no pagar o no suministrar servicios médicos.
Asilo:
Institución que brinda atención a un individuo que no puede permanecer solo en su domicilio debido a problemas de salud físicos, mentales o incapacidades funcionales. Término amplio que abarca una serie de instituciones, tales como hogares de cuidado de adultos del ámbito privado, hospitales comunitarios e instituciones administradas por el gobierno.
Asociación de práctica médica independiente (Independent Practice Association, IPA) o grupo médico:
La sigla IPA significa Asociación de práctica médica independiente. Éste es un grupo de médicos independientes que trabajan juntos para brindar atención a los afiliados a las HMO así como también a los pacientes cubiertos por otros tipos de seguro de salud. Los médicos de una IPA cobran por el sistema de capitación o por un sistema modificado de pago por servicio que negocian con las HMO. Los grupos médicos tienen por lo general mejor estructura que los grupos de médicos, que se asocian para brindar atención a pacientes y negociar las tarifas/honorarios con las HMO.
Ataque cardíaco:
Repentina disminución de la circulación sanguínea hacia el músculo cardíaco, lo que ocasiona un trastorno en el funcionamiento del corazón. Puede ocasionar la muerte.
Atención fuera del área de cobertura:
Atención médica recibida fuera de una red autorizada de instituciones en un área determinada. Puede ocurrir cuando un paciente está de viaje, ha sido reubicado temporariamente o se encuentra en una situación de emergencia.
Atención médica administrada:
Cualquier sistema de prestación de servicios de salud brindados por una red especifica de médicos y hospitales que aceptan cumplir con los procedimientos de atención establecidos por un proceso de administración de la atención médica. Los proveedores pueden recibir un pago de capitación por brindar toda la atención médicamente necesaria a los afiliados o bien pueden cobrar a través del sistema de pago por servicio. La atención administrada supone un sistema definido de prestación de proveedores bajo algún tipo de acuerdo contractual con un plan de salud.
Atención médica domiciliaria:
Servicios que brindan las enfermeras y otros profesionales de la salud en los domicilios de los pacientes que no pueden cuidarse por sus propios medios.
Atención médica prepaga:
Los proveedores cobran un monto fijo por persona para brindar servicios durante un período de tiempo estipulado (ver capitación). El pago se realiza ya sea que un paciente utilice realmente o no los servicios.
Atención primaria:
Atención médica básica o general que tradicionalmente brindan los médicos que se especializan en medicina de familia, pediatría, medicina interna o, en algunos casos, obstetricia/ginecología.
Beneficios:
Suma de dinero o servicios de atención médica a los cuales un individuo tiene derecho según su plan de seguro.
Cáncer cervical:
Crecimiento de células cancerígenas en el cuello uterino (cérvix). El cáncer cervical se describe como no invasivo cuando se presenta sólo en la superficie del cérvix, mientras que se lo considera invasivo cuando se ha diseminado a tejidos más profundos del cérvix u otros órganos.
Cáncer de mama:
Crecimiento de células malignas en las mamas.
Capitación:
Forma de pago que se utiliza en la atención médica administrada por la cual los médicos u hospitales cobran una suma fija por cada persona atendida independientemente del número real o tipo de servicios que brinden.
Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF):
Institución que acepta pacientes que necesitan atención médica de enfermeras y personal médico especializado. Generalmente brinda atención médica especializada y rehabilitación.
Certificado por Junta:
Se refiere a un médico que ha aprobado un examen escrito y oral tomado por un tribunal en una especialidad médica, y a quien se le ha otorgado un diploma de especialidad en esa área (por ej., pediatría, medicina interna).
Cérvix (cuello uterino):
La abertura del útero (o matriz).
Cobertura:
Alcance de las prestaciones de atención de la salud provistas por un plan de seguro de salud.
Comité Nacional de Aseguramiento de Calidad (National Committee on Quality Assurance, NCQA):
Organización privada sin fines de lucro que acredita los planes de atención médica administrados y evalúa e informa sobre su calidad. Tambi駭 publica las evaluaciones del Conjunto de datos e información sobre empleadores y planes de salud (Health Plan and Employer Data and Information Set, HEDIS).
Conjunto de datos e información sobre empleadores y planes de salud (Health Plan and Employer Data and Information Set, HEDIS):
Conjunto de evaluaciones de desempeño de un plan de salud desarrollado por el Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidad (National Committee for Quality Assurance). Las evaluaciones HEDIS muestran cómo se desempeñan los planes de salud en la prestación de servicios específicos de atención médica preventiva a sus afiliados.
Copago:
Un convenio de costo compartido de un plan de salud por el cual el paciente paga una suma fija por un servicio específico (por ejemplo $10 por una visita al consultorio). Esta suma no varía con el costo del servicio. También se lo conoce como coseguro.
Costo compartido:
Un conjunto general de acuerdos de financiación según el cual los pacientes pagan una determinada suma de su propio dinero para recibir atención, por lo general en el momento en el que se brinda el servicio. Incluye copagos, deducibles y la parte que paga el empleado de la prima mensual del seguro de salud.
Cuidado prenatal:
Atención médica que se brinda a una mujer embarazada para asegurar la salud de la madre y del bebé.
Cuidador principal:
Término aplicado a un médico personal o de atención primaria (vea abajo) —por ejemplo, un pediatra, un médico de cabecera, un internista u obstetra/ginecólogo— en un plan de atención médica administrado. El médico personal o de atención primaria es responsable de supervisar y coordinar todos los aspectos de la atención médica de un paciente. A fin de que el paciente reciba una derivación a un especialista o sea aceptado para internación en un hospital, el médico personal o de atención primaria, por lo general, debe autorizar la consulta a menos que se trate de una emergencia. Como el médico personal o de atención primaria es la persona que "inicia la derivación" a servicios especializados, se lo denomina el "cuidador principal".
Datos administrativos:
Datos de costos y utilización recogidos por un plan de salud, hospital o grupo médico.
Deducible:
La cantidad que una persona debe pagar cada año por servicios de atención médica antes de que su compañía de seguros comience a pagar. Por ejemplo, un deducible de $500 significa que un individuo debe pagar los primeros $500 correspondientes a los gastos de atención médica antes de que la compañía de seguros comience a pagar por los servicios.
Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios humanos, DHHS):
Agencia del gobierno federal responsable de los programas y asuntos relacionados con la salud. El DHHS supervisa a Medicare, Medicaid y los programas de salud pública.
Derivación:
En atención médica, proceso por el cual un médico recomienda que un paciente vea a un profesional médico con conocimientos avanzados en una determinada especialidad o técnica médica (como enfermedades cardíacas o dermatología). También conocido como consulta especializada.
Derrame cerebral:
Obstrucción del suministro sanguíneo a una parte del cerebro.
Desafiliación:
Cuando un afiliado a un plan de salud decide cancelar su afiliación.
Diabetes:
Un padecimiento o enfermedad causada por la incapacidad del organismo para procesar azúcar, generalmente debido a la falta de insulina.
Encuesta de evaluación del consumidor de planes de salud (Consumer Assessment of Health Plans Survey, CAHPS®):
Es una encuesta a pacientes desarrollada con el apoyo de la Agency for Health Care Research and Quality (Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica) con el fin de evaluar la satisfacción de los pacientes en relación con los servicios de atención médica. (CAHPS®) se utiliza en la actualidad, entre otros, como parte del proceso de acreditación voluntaria de los planes de salud o de las HMO. Para obtener información sobre cómo evalúan los afiliados a su plan de salud o HMO, se les solicita a afiliados a las HMO seleccionados de manera aleatoria que completen la encuesta CAHPS®.
Enfermedad:
Cualquier interrupción del funcionamiento normal de cualquier órgano, parte o sistema del cuerpo que parezca anormal.
Especialista:
Médico que se especializa en un área específica de la medicina, por ejemplo cardiología o ginecología.
Evaluaciones de desempeño:
Cualquier evaluación diseñada para cuantificar el buen o mal desempeño de una organización. En la industria de la salud, se utiliza para evaluar la calidad de la atención que brindan los planes de salud, hospitales y médicos.
Evidencia de cobertura (Manual del afiliado):
Este documento, comúnmente llamado "Evidencia de cobertura" (EOC, por sus siglas en inglés) es el acuerdo o contrato vinculante con su HMO. Describe los beneficios relacionados con la atención médica, cualquier posible restricción a su cobertura, las políticas y procedimientos de las HMO y los costos que usted deberá pagar.
Examen de la retina para diabéticos:
Examen de la vista que procura detectar enfermedades de la retina (retinopatías) en pacientes diabéticos. Se dilatan los ojos del paciente para que el profesional pueda examinar su interior en busca de signos de diabetes.
Examen de Papanicolaou:
Examen preventivo de detección del cáncer cervical y uterino realizado durante un examen pélvico.
Exclusiones:
Cláusulas en un contrato de seguro que niegan la cobertura a determinadas personas, grupos, lugares, propiedades o tipos de riesgo.
Grupo de trabajo en servicios preventivos de los Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force):
Panel de expertos convocado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos para formular recomendaciones con respecto a la prestación de servicios de cuidados preventivos.
Grupo médico o Asociación de práctica médica independiente (Independent Practice Association, IPA):
La sigla IPA significa Asociación de práctica médica independiente. Éste es un grupo de médicos independientes que trabajan juntos para brindar atención a los afiliados a las HMO así como también a los pacientes cubiertos por otros tipos de seguro de salud. Los médicos de una IPA cobran por el sistema de capitación o por un sistema modificado de pago por servicio que negocian con las HMO. Los grupos médicos tienen por lo general mejor estructura que los grupos de médicos, que se asocian para brindar atención a pacientes y negociar las tarifas/honorarios con las HMO.
Guía de cuidados preventivos:
Recomendaciones sobre cómo las personas deberían recibir determinados servicios de cuidados preventivos, como mamografías o pruebas de determinación de colesterol. Las pautas se basan generalmente en los resultados de investigaciones clínicas.
Healthy Families:
Healthy Families es un seguro de bajo costo para niños y adolescentes. Ofrece cobertura dental, de salud y para la visión a los niños que no tienen seguro y que no califican para obtener Medi-Cal gratis.
Hipertensión:
También conocida como presión sanguínea alta. Enfermedad caracterizada por una presión arterial por encima de 160/95. Las personas con presión alta corren el riesgo de sufrir enfermedades renales, cardíacas y derrames cerebrales. La hipertensión se puede tratar con medicamentos, ejercicio físico y dieta.
Hospicio:
Forma de brindar atención a pacientes con enfermedades terminales, ya sea en su domicilio o en instituciones de cuidados especiales. La atención en un hospicio permite a las personas con enfermedades terminales pasar sus últimos días en un ambiente lo más natural y cómodo posible.
Hospital:
Organización de atención de la salud que cuenta con personal profesional y médico organizado e instalaciones para el cuidado de pacientes internados. Existen cuatro tipos básicos: médico general y quirúrgico, especializado, psiquiátrico, y para enfermedades crónicas y rehabilitación.
Iniciativa de divulgación cooperativa sobre atención médica de California (CCHRI):
La CCHRI es un esfuerzo estatal de colaboración entre empleadores, planes de salud y proveedores que tiene como objetivo proporcionar informes exactos, estandarizados y comparables sobre el desempeño en la atención médica. El compromiso de la CCHRI con una estandarización exacta respalda la comparación al estilo "manzanas con manzanas" del desempeño de los planes, de manera que los consumidores puedan tomar decisiones informadas con facilidad al seleccionar su atención médica.
Inscripción abierta:
Período de tiempo durante el cual los afiliados al plan de salud tienen la oportunidad de cambiar de plan (generalmente un período de 30 días una vez por año).
Intérprete:
Persona bilingüe que brinda servicios de traducción oral por teléfono o personalmente o que brinda servicios de interpretación en el lenguaje de señas americano a afiliados que no hablan inglés o que utilizan el lenguaje de señas americano.
Línea telefónica de idiomas:
Empresa contratada de intérpretes telefónicos que su HMO utiliza cuando usted llama al número del servicio al cliente de la HMO y no hay un empleado disponible que hable su idioma.
Mamografía:
Examen de rayos X del tejido de la mama que se utiliza para detectar el cáncer de mama.
Medicaid:
Programa de seguro de salud federal y estatal diseñado para brindar acceso a los servicios médicos a personas que se encuentran por debajo de un determinado nivel de ingresos. Brinda atención médica a mujeres y niños que califican para la Ayuda a familias con hijos dependientes (Aid to Families with Dependent Children, AFDC) y a ancianos pobres.
Medi-Cal:
Programa Medicaid de California.
Médicamente necesario:
Determinación de un proveedor de atención médica de que la condición física o mental de un paciente justifica un tipo determinado de atención médica.
Medicare:
Programa de seguro de salud federal diseñado para brindar atención médica a ancianos y discapacitados. Aquéllos que califican para los beneficios del Seguro Social automáticamente tienen derecho a acceder a Medicare.
Médico:
Persona calificada con título de médico y legalmente autorizada para ejercer la medicina.
Médico personal:
También llamado médico de atención primaria, el médico personal es aquel médico con una capacitación especial en una de las cuatros especialidades de atención médica primaria: pediatría, medicina de familia, obstetricia y ginecología y medicina interna. La mayoría de los planes de salud o de las HMO exigen que los afiliados se inscriban con un médico personal. El médico personal de un plan de salud o HMO tiene la responsabilidad de brindar atención médica inicial y primaria a los pacientes, mantener la continuidad de la atención del paciente e iniciar derivaciones a la atención médica especializada. Esto significa brindar atención médica para la mayoría de los problemas de salud como, por ejemplo, servicios preventivos, enfermedades agudas y crónicas y problemas psicosociales, entre otros. Los médicos personales de un plan de salud o HMO deben conocer y coordinar todos los servicios de atención médica que usted recibe, aunque el médico personal no brinde personalmente dichos servicios.
Negación del servicio:
Es cuando un plan de salud se niega a pagar por un procedimiento médico que recibió un paciente o se niega a autorizar que un paciente reciba un determinado servicio.
Obstetra/ginecólogo (OB/GIN):
Médico que trata a las mujeres durante el embarazo, el parto e inmediatamente después del nacimiento, así como también las enfermedades del sistema reproductor femenino.
Organización de proveedor preferido (Preferred Provider Organization, PPO):
Combinación de hospitales y médicos que aceptan brindar servicios de atención médica a un grupo de personas, tal vez bajo contrato con una aseguradora privada. Los servicios se prestan con tarifas u honorarios con descuentos. Los pacientes pueden incurrir en gastos por servicios cubiertos que reciben fuera de la PPO, si el cargo del proveedor que está fuera de la PPO excede la tarifa de reintegro de la PPO.
Organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO):
También conocida como plan de salud u organización de atención médica administrada, una HMO es un tipo de plan de seguro de salud que brinda servicios de atención médica para afiliados que pagan por anticipado una prima, la cual por lo general cubre una gama integral de atención a los afiliados tanto como pacientes ambulatorios como hospitalizados, con copagos limitados. Existen cuatro tipos de HMO:
• Modelo de personal (conjunto cerrado):   Contrata a sus médicos individualmente y les paga un salario para que ejerzan en la institución o clínica de las HMO.
• Modelo de grupo:   Las HMO celebran contratos con un grupo de médicos y les pagan una suma fija por paciente para que brinden una serie determinada de servicios. El grupo de médicos determina la retribución para cada médico en particular en el ejercicio de su profesión y a menudo comparte las ganancias.
• Asociación de práctica médica independiente (Independent Practice Association, IPA):   Celebra contratos con médicos particulares que atienden a los afiliados a las HMO así como también a pacientes cubiertos por otros tipos de seguro de salud en sus propios consultorios particulares. Los médicos de una IPA cobran por el sistema de capitación o por un sistema modificado de pago por servicio.
• Red:   Las HMO celebran contratos con una red de grupos médicos en lugar de hacerlo con médicos particulares. Los grupos médicos pueden atender pacientes de las HMO así como también pacientes del sistema de pago por servicio.
Pacific Business Group on Health (PBGH):
Coalición sin fines de lucro de 32 adquirentes de atención médica de los sectores públicos y privados, ubicada en California. La organización tiene como objetivo mejorar la calidad de la atención médica y moderar los crecientes costos de dicha atención.
Paperas:
Enfermedad contagiosa que se manifiesta principalmente en la niñez y se caracteriza por hinchazón delante de las orejas. Se puede prevenir a través de la vacunación en la niñez.
Parto vaginal:
Nacimiento de un feto a través del canal vaginal.
Pediátrico:
Relativo al cuidado de los niños.
Plan de indemnización:
Plan que reembolsa a los médicos por los servicios particulares brindados o a los pacientes por los gastos médicos incurridos.
Plan de punto de servicio:
Plan de salud que combina características del seguro de indemnización y el seguro prepago. Los afiliados deciden si desean utilizar proveedores que pertenecen a la red o que se encuentran fuera de ella en el momento en que necesitan la atención, pero generalmente se les cobra cargos adicionales por utilizar proveedores que no pertenecen a la red.
Planes de pago por servicio (Fee-for-Service Plans, FFS):
Forma tradicional de prestación de atención médica. Los proveedores FFS cobran por cada servicio que brindan a un paciente, en lugar de recibir un salario o suma fija por todas las necesidades de atención médica previstas de los pacientes.
Prevención:
La idea de evitar o retrasar el desarrollo de una enfermedad y promover la salud a través de programas de pruebas de detección y guías sobre estilo de vida.
Prima:
Cantidad que un empleador o beneficiario paga a un plan de salud o compañía de seguros a cambio de cobertura del seguro de salud.
Proveedor por contrato:
Cualquier hospital, centro de enfermería especializada (SNF), centro de atención adicional, persona, organización o agencia que tiene un contrato con una compañía de seguros para brindar servicios a los afiliados.
Pruebas de detección de cáncer cervical:
Servicio preventivo para detectar la presencia de cáncer cervical. El procedimiento de detección se denomina examen de Papanicolaou y se lo realiza durante un examen pélvico.
Pruebas de detección de cáncer de mama:
Exámenes preventivos para detectar el cáncer de mama. Incluyen autoexploración de la mama, exámenes clínicos de la mama y mamografías.
Queja:
Reclamos formales que los pacientes presentan ante su plan de salud.
Reclamo:
Documento presentado a una compañía de seguros por un proveedor de atención médica o un paciente para que se proceda al pago de servicios médicos conforme al contrato de seguros.
Relevancia estadística:
Probabilidad de que un hecho no suceda sólo por casualidad. Se considera que un resultado es estadísticamente significativo si se han utilizado métodos estadísticos para probar que un determinado hecho es altamente improbable.
Reportes de evaluación:
Informe de progreso presentado periódicamente que evalúa la calidad de los servicios de salud.
Resultado:
Consecuencia de una intervención médica (por ej., mejor estado de salud, muerte).
Retinopatía:
Daño en los vasos sanguíneos de la retina, parte del ojo fundamental para la visión. Se encuentra frecuentemente en individuos con diabetes.
Rubéola:
Infección viral aguda que se asemeja al sarampión pero que tiene una evolución más breve. Se puede prevenir a través de la vacunación.
Sarampión:
Enfermedad viral infecciosa, frecuente en la niñez, caracterizada por erupciones rojizas en la piel que aparecen en la cara y en el cuerpo, temperatura elevada, dolor de cabeza y pérdida del apetito. Se puede prevenir a través de la vacunación.
Servicios de atención preventiva:
Servicios diseñados para promover la salud y prevenir las enfermedades. Incluyen las siguientes áreas: atención prenatal, vacunación en la niñez, pruebas de determinación de colesterol, detección del cáncer de mama y del cáncer cervical y exámenes de retina para diabéticos.
Servicios en otros idiomas:
Servicios disponibles en su HMO en el caso de que usted o un miembro de su familia utilice el lenguaje de señas americano o hable otro idioma que no sea el inglés. Las HMO deben brindar servicios de intérprete y algún material escrito traducido a los afiliados que no hablan ni entienden inglés o que utilizan el lenguaje de señas americano. Estos servicios le pueden ayudar a obtener servicios médicos en el idioma de su elección.
Sobreutilización:
Uso excesivo de los servicios de salud.
Vacunación:
Proceso para adquirir resistencia a una enfermedad específica que generalmente se obtiene a través de una vacuna en forma de inyección o cápsula. Una vacuna, a través de virus muertos o debilitados, moléculas bacterianas o toxinas inactivas, introducirá formas inofensivas de la enfermedad en el organismo. Una vez inmunizado, el organismo genera anticuerpos para combatir la sustancia extraña.