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Cómo seleccionar un grupo médico

 

¿Qué es un grupo médico?

Cuando se inscribe en una HMO, su HMO es responsable de asegurarse de que usted obtenga la atención que necesita de médicos y de otros profesionales de la salud. Las HMO prestan los servicios de atención médica a través de médicos que están contratados por la HMO o contratan a grupos de médicos para brindar los servicios.

Los médicos que deciden trabajar de manera conjunta con los planes de salud pueden conformar una variedad de entidades legales, tales como un grupo médico o una asociación de práctica médica independiente (IPA, Independent Practice Association). Los médicos forman grupos médicos por diversas razones. Una de ellas es que es más fácil celebrar contratos entre un grupo de médicos y las HMO que entre médicos individuales y las HMO. También es más fácil que las HMO deban tratar con un único grupo de médicos que con cientos o miles de médicos de manera individual. La otra razón, que es más importante para usted como paciente, es que ningún médico puede tratar todos los problemas de salud que usted pueda tener. Los médicos trabajan de manera conjunta para asegurarse de que usted y su HMO tengan acceso tanto a atención médica primaria como a servicios de especialistas (ver a continuación).

Suele ser difícil comprender las diferencias entre los grupos médicos y las HMO. Las HMO suelen ser grandes organizaciones regionales o multiestatales, mientras que los grupos médicos son más pequeños y generalmente se limitan a médicos en una única comunidad o región geográfica. Por consiguiente, existen 5 HMO en California con alrededor del 90% de afiliados particulares a las HMO, pero existen cientos de grupos de médicos en todo el estado. Los grupos médicos pueden trabajar con más de una HMO, de la misma manera que las HMO pueden trabajar con más de un grupo médico.

Otra diferencia importante entre los grupos médicos y las HMO es cómo determinan la atención médica que usted recibe. Si bien las HMO deciden cuáles beneficios de seguro cubrirán y cuánto le costará al afiliado, por otra parte, las HMO tratan de que los afiliados y sus médicos tomen las decisiones individuales acerca de la atención médica. Como su médico pertenece a un grupo médico, y dicho grupo trabaja con la HMO para brindar la atención médica que usted recibe, el grupo médico cumple un rol muy importante en su atención médica. A menudo su grupo médico o IPA, no su plan de salud, es el que:

  • Tiene controles para proteger la calidad de la atención médica que usted recibe
  • Establece las pautas para “obtener un visto bueno” para ver a los especialistas y para obtener otro tipo de atención
  • Adopta procedimientos estándar que los médicos deben seguir al diagnosticar y tratar problemas de salud
  • Comprueba las calificaciones y los antecedentes de los nuevos médicos
  • Planifica cuándo y por cuánto tiempo usted ve al médico u a otro miembro del personal
  • Decide a dónde debe dirigirse para recibir los servicios de hospital, de especialistas u otros servicios médicos.


Médicos de atención primaria y especialistas:

La mayoría de las HMO requieren que los afiliados elijan un médico personal de una lista de médicos que trabajan con la HMO. El médico personal es aquel médico con una capacitación especial en una de las cuatros especialidades de atención médica primaria: pediatría, medicina de familia, obstetricia y ginecología y medicina interna. Los médicos de atención primaria tienen la responsabilidad de brindar atención médica inicial y primaria a los pacientes, mantener la continuidad de la atención del paciente e iniciar derivaciones a la atención especializada. Esto significa brindar atención médica para la mayoría de los problemas de salud como, por ejemplo, servicios preventivos, enfermedades agudas y crónicas y problemas psicosociales, entre otros. Los médicos de atención primaria deben conocer y coordinar todos los servicios de atención médica que usted recibe, aunque el médico de atención primaria no brinde personalmente dichos servicios. Si desea continuar viendo a su médico personal, asegúrese de preguntar a la HMO si su médico forma parte del plan.

En contraposición a los médicos de atención primaria, los especialistas poseen una capacitación profunda en un aspecto específico de la atención médica. Los ejemplos de médicos especialistas incluyen cirujanos, urólogos, radiólogos, cardiólogos y dermatólogos. A diferencia de los médicos de atención primaria, no se espera que los especialistas conozcan o coordinen todos los aspectos de su atención médica. Sin embargo, se espera que tengan amplios conocimientos en su campo de capacitación y que sean capaces de tratar una enfermedad o problema de salud específico. Los médicos especialistas pueden brindar atención continua a un paciente para una necesidad específica de atención médica, por ejemplo controles o pruebas continuos con un cardiólogo debido a una enfermedad cardiaca o con un oncólogo para el tratamiento del cáncer de mama. Los especialistas también pueden proporcionar información a su médico de atención primaria en forma de recomendaciones de atención médica, por ejemplo cuando un neurocirujano examina a un paciente debido a un dolor en la parte inferior de la espalda y sugiere fisioterapia en vez de cirugía.


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¿Cómo elijo un grupo médico?

Algunos grupos médicos y sus médicos proporcionan atención médica y servicio de excelencia. Otros no. Este sitio Web califica varios de los grupos médicos y asociaciones de práctica médica independiente (IPA) más grandes de California. Vea estas calificaciones de grupos médicos para averiguar sobre los grupos médicos y asociaciones de práctica médica independientes en su área. Si usted ya tiene un médico, utilice el directorio de médicos de este sitio Web para encontrar el grupo médico al que pertenece y verificar la calidad de ese grupo médico. Si desea ayuda adicional, vea Lo que significa la calidad del grupo médico. Utilice esta lista de control para evaluar los grupos médicos en su área:

  • Compare las calificaciones de los grupos médicos
  • ¿Cuáles son los grupos médicos que pertenecen a los planes de salud que están disponibles para usted?
  • ¿Cuáles son los hospitales que utilizan los médicos del grupo médico?
  • ¿Quién del grupo es un experto en su problema o inquietud sobre la salud?
  • Llame hoy mismo, ¿cuánto hay que esperar para un chequeo de rutina o para una cita para tratar una enfermedad en curso?
  • ¿Qué hace el grupo médico para proteger la calidad de la atención médica que reciben sus pacientes?
  • ¿Se encarga el grupo médico de que se le informe rápidamente sobre los resultados de sus análisis para saber si el resultado es normal o no?
  • ¿Son convenientes los horarios de atención médica y las ubicaciones de los consultorios médicos?
  • ¿Quién está disponible si necesita ayuda o asesoramiento después del horario de atención?
  • ¿Proporciona el grupo información y servicios en línea?
  • ¿Cómo obtiene la información de su historia clínica, como por ejemplo su historial de medicamentos, si la necesita?
  • ¿Cuáles son los honorarios por los servicios que paga en forma directa?


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