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Acerca de las calificaciones de los grupos médicos

 

Métodos para obtener el puntaje de "Experiencia de atención médica de los pacientes"

Los indicadores de calidad de Experiencia de atención médica de los pacientes se extraen de una encuesta a pacientes, la Encuesta de evaluación del consumidor de California (California Consumer Assessment Survey, CAS) del año 2005. Los indicadores de calidad se basan en las experiencias informadas por los pacientes en cuanto a atención médica y servicio de adultos de 18 años de edad o más, afiliados a la HMO con seguro particular. Varias de las preguntas de la encuesta se organizaron por temas relacionados. De las áreas evaluadas, las cinco que figuran a continuación fueron elegidas como los mejores indicadores de desempeño para los consumidores:

  • Calificación de los pacientes de la atención médica en general
  • Comunicación con los pacientes
  • Obtención de tratamiento y atención especializada
  • Atención y servicio oportunos
  • Coordinación de la atención médica al paciente

Los grupos médicos recibieron una calificación en estas cinco áreas generales de desempeño al agrupar conjuntos de preguntas relacionadas (como cuatro preguntas sobre las comunicaciones del médico con los pacientes) y combinar los puntajes de estas preguntas en una calificación general. Las cinco calificaciones de calidad generales se basan en el puntaje promedio de las respuestas de los pacientes a las preguntas de la encuesta. Para la mayoría de las preguntas, se les asigna un puntaje a las respuestas en una escala 3-2-1: 3 significa que el paciente "siempre" tuvo una experiencia positiva al tener una necesidad especial, como obtener una cita; 2 significa que el paciente "generalmente" tuvo una experiencia positiva y 1 significa que el paciente "a veces" o "nunca" tuvo una experiencia positiva. Algunas preguntas fueron calificadas con un 3 en el caso de pacientes que informaron "no tener problema", un 2 en el caso de pacientes que informaron "tener un pequeño problema" o un 1 en el caso de pacientes que informaron "tener mucho problema". Las respuestas de cada paciente se combinan para crear un promedio general por paciente y se calcula el promedio de todos los puntajes de los pacientes de los grupos médicos para crear una calificación de los grupos médicos. Las calificaciones representan el promedio o la experiencia típica que han informado los pacientes sobre los grupos médicos.

La pregunta sobre la calificación de los pacientes de la atención médica en general se calificó de manera diferente. Esta área de desempeño general se basa en una sola pregunta. Aquí se le pide al paciente que califique su atención médica general según una escala de 0 a 10, donde 0 es la peor experiencia posible y 10 es la mejor experiencia posible. La calificación de cada grupo médico se obtuvo calculando el promedio de las respuestas de todos los pacientes a esta pregunta. A pesar de que esta área se informa como un indicador general de la encuesta CAS, se basa en una sola pregunta independiente en la encuesta; no es una "acumulación" o combinación de varias preguntas de una encuesta.

Las calificaciones se ajustan de acuerdo con un conjunto de características del paciente: edad, salud mental, educación, estado de salud general, raza/grupo étnico e idioma. Se ha demostrado que estas características influyen sobre las calificaciones de los pacientes en relación con su experiencia de atención médica. Estos ajustes nos permiten realizar comparaciones al estilo de "manzanas con manzanas" entre grupos con pacientes diferentes. Mediante los ajustes, que dan como resultado cambios muy pequeños en las calificaciones de un grupo médico, podemos representar los resultados de cada grupo como si todos hubiesen tenido una variedad similar de pacientes.

Las calificaciones de desempeño no están disponibles para todos los grupos por diversas razones. Algunos grupos médicos tienen el rótulo "No informó": el grupo médico no participó en el proyecto de la encuesta CAS a fin de que se informe públicamente su desempeño y su comparación con otros. Para algunos grupos médicos se informa "Muy pocos pacientes en la muestra como para informar" para una o más de las áreas de desempeño: muy pocos pacientes respondieron a una pregunta en particular como para informar ese resultado. Esto sucede generalmente con algunos grupos médicos más pequeños que tienen menos pacientes y sus resultados tal vez no sean exactos por la poca cantidad de encuestas completas. El mensaje "Muy pocos pacientes en la muestra como para informar" también se utiliza en casos en que la pregunta es sobre una experiencia que afecta a pocos pacientes de ese grupo, y no estamos seguros de que los resultados representen experiencias habituales de los pacientes con ese grupo médico.

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Métodos de calificación de "Experiencia de atención médica de los pacientes"

Las calificaciones de la experiencia de los pacientes con un grupo médico están organizadas en los cinco temas generales que se describieron anteriormente. El desempeño de cada grupo médico se informa a través de calificaciones generales por área que representan la experiencia promedio de los pacientes de ese grupo que completaron la encuesta.

La calificación de las áreas generales requiere que se sigan varios pasos. Primero, se calcula el puntaje para cada pregunta determinando la respuesta promedio de todos los pacientes de ese grupo médico que respondieron la encuesta. Luego se combinan los puntajes de un número reducido de preguntas en un único puntaje general calculando el promedio para esas preguntas. Las preguntas sobre partes relacionadas de la experiencia del paciente, como obtener una cita y que le devuelvan la llamada cuando llama para preguntar por un tema médico, se organizan en un área general. Habitualmente se combinan los resultados de 4 a 8 preguntas, donde cada una tiene el mismo peso, en un puntaje general por área. Una vez que se calcula el promedio de estos puntajes de las preguntas, se otorga al puntaje general por área una de cuatro calificaciones de desempeño:

Excelente
Por lo general, esta calificación significa que más de 3 de cada 4 pacientes informaron sobre experiencias favorables, tales como que sus médicos los escuchaban atentamente.

Bueno
Por lo general, esta calificación significa que algo más de dos de cada tres pacientes informaron sobre experiencias favorables, tales como que recibieron una llamada del consultorio del médico sobre los resultados de las pruebas.

Aceptable
Por lo general, esta calificación significa que alrededor de dos de cada tres pacientes informaron sobre experiencias favorables, tales como obtener atención médica tan pronto como lo necesitaba el paciente cuando estaba enfermo o lesionado.

Deficiente
Por lo general, esta calificación significa que casi la mitad o más de los pacientes no informaron tener una experiencia positiva.

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Fuente de los indicadores de "Experiencia de atención médica de los pacientes"

Pacientes adultos de 174 grupos médicos de California y de Asociaciones de Práctica Médica Independientes (Independent Practice Associations, IPA) respondieron a la Encuesta de evaluación del consumidor de California (Consumer Assessment Survey, CAS) del año 2005. Se les pidió a los pacientes que calificaran la atención médica y servicio proporcionado por su grupo médico y sus médicos y otro personal durante el año anterior (2004). El cuestionario enviado estaba disponible en inglés, español, chino y vietnamita. Había disponibles entrevistas telefónicas en inglés, español y chino, y se realizaron con algunos pacientes que no respondieron al cuestionario enviado. Los grupos médicos que participaron prestan servicios a más del noventa por ciento (90%) de pacientes de HMO particulares en todo el estado.

La encuesta de los pacientes se realiza de manera que se muestre la experiencia típica de los pacientes en cada grupo médico. Los pacientes encuestados se eligieron al azar de una lista completa del grupo médico con afiliados al plan de salud HMO con seguro particular. Se incluyeron en la lista de la encuesta a los pacientes que tuvieron una visita médica en 2004 y que estuvieron inscriptos en el grupo médico durante el último año.

De los 900 pacientes que fueron encuestados de cada grupo médico, aproximadamente 320 pacientes por grupo médico respondieron. Más de 55,000 pacientes de todo el estado respondieron a la encuesta, lo que representa un treinta y cinco por ciento (35%) de aquéllos invitados a participar. El número de pacientes fue suficiente para obtener un panorama claro del desempeño general de los grupos médicos; sin embargo, su experiencia con un grupo médico o médico individual puede ser diferente.

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Métodos para obtener el puntaje de "Atención médica adecuada"

Los indicadores de calidad de Atención médica adecuada se extraen de los registros de servicios a pacientes que guardan los grupos médicos y planes de salud. Los indicadores se basan en los servicios prestados a los afiliados a las HMO comerciales o POS (Punto de servicio), quienes fueron pacientes del grupo médico durante el año 2004. Según el indicador, en algunos casos es necesario que el paciente haya estado afiliado al grupo médico o plan de salud por un período de tiempo determinado. El grupo médico tiene la opción de comunicar la información directamente o de hacerlo a través de sus planes de salud contratantes. La exactitud de esta información se controla de forma independiente.

Los indicadores se basan en un conteo de todos los afiliados que son elegibles siempre y cuando tengan un problema o necesidad de salud específico; como por ejemplo los afiliados que tienen diabetes o que son niños pequeños. El puntaje de calidad es la proporción de estos afiliados elegibles cuyos registros indican que obtuvieron un servicio específico. El grupo médico o una HMO contratante informa si el afiliado recibió o no un servicio específico. La información de servicios al paciente se obtiene solamente de registros administrativos y no de historias clínicas. Los registros administrativos generalmente incluyen información sobre reclamos, interacciones y sistemas de programación.

Algunos grupos médicos tienen el rótulo "No desea informar": el grupo médico se rehusó a permitir la divulgación de su desempeño y su comparación con otros. Otros grupos médicos tienen el rótulo "Muy pocos pacientes en la muestra como para informar": había muy pocos pacientes elegibles como para estar seguros de que los resultados representan las experiencias reales de los pacientes con ese grupo médico. No se informa sobre un resultado de calidad si hay menos de 30 grupos médicos elegibles para ser incluidos en la evaluación. Este rótulo ("Muy pocos pacientes en la muestra como para informar") también se usa para algunos grupos médicos en el indicador "Prueba de detección de glucemia" (ver a continuación) porque algunos problemas, ya sea con la recopilación o la transmisión de datos, imposibilitaron determinar la posición de esos grupos médicos en el indicador "Prueba de detección de glucemia".

Se crean indicadores de calidad para las siete áreas siguientes:

  • Vacunación infantil
  • Medicamentos para el asma
  • Prueba de detección de glucemia
  • Pruebas de colesterol
  • Pruebas de detección de cáncer de mama
  • Pruebas de detección de cáncer cervical
  • Pruebas de detección de clamidia


Estos indicadores se combinaron para crear el puntaje general del área de Atención médica adecuada. El puntaje general se basa en el puntaje promedio del grupo médico obtenido en las siete evaluaciones. Primero, se calculan los puntajes de cada uno de los siete indicadores. El puntaje es la proporción de miembros elegibles que obtuvo el servicio recomendado. Luego se combinan los puntajes de todos los indicadores, otorgando igual peso a cada uno. Para esta combinación se calcula el promedio de los indicadores. El puntaje se calcula sobre los indicadores disponibles para un grupo médico: si falta un indicador, el puntaje se calcula sobre la base de los indicadores restantes. No se produce un puntaje general del área para grupos médicos que pueden informar menos de 4 indicadores.

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Métodos de calificación de "Atención médica adecuada"

El desempeño de los grupos médicos para la Atención médica adecuada se organiza en una única área general como se describió anteriormente. Una vez que se calcula el promedio de estos puntajes de los indicadores, se otorga al puntaje general por área una de cuatro calificaciones de desempeño:
Los puntajes se categorizaron en cuatro calificaciones de desempeño:

Excelente
Por lo general, esta calificación significa que la mayoría de los afiliados al grupo médico, más de 4 de cada 5 pacientes, obtuvieron la atención adecuada, como por ejemplo controlar los niveles de colesterol en personas con problemas cardíacos o diabetes.

Bueno
Por lo general, esta calificación significa que tres de cada cuatro pacientes obtuvieron la atención adecuada, como por ejemplo pacientes con asma que obtienen medicamentos para prevenir ataques de asma.

Aceptable
Por lo general, esta calificación significa que cerca de tres de cada cinco pacientes obtuvieron la atención adecuada, como por ejemplo mujeres que se realizaron un Papanicolaou para detectar cáncer cervical.

Deficiente
Por lo general, esta calificación significa que menos de la mitad de los pacientes obtuvieron la atención adecuada.

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Comparación de las calificaciones de los grupos médicos y de las HMO

Las calificaciones de los grupos médicos y de las HMO no deberían compararse ya que estos resultados a menudo difieren por contar con información e indicadores de desempeño diferentes:

  • Es posible que haya una combinación muy diferente de pacientes cuya atención médica se evalúa para calificaciones similares de grupos médicos y de HMO.
  • Los estándares utilizados para evaluar el desempeño de los grupos médicos y de las HMO difieren.
  • La historia clínica del paciente se utiliza como fuente de información para una serie de indicadores de calidad de las HMO, pero la historia clínica no se utiliza para evaluar el desempeño de un grupo médico.
  • Las áreas de desempeño que se combinan para otorgar calificaciones a los grupos médicos difieren de aquéllas utilizadas para asignar calificaciones a las HMO.
  • La información que conservan los grupos médicos y las HMO es diferente, de manera que los pasos para verificar la calidad en cada caso también difieren.
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    Iniciativa de Divulgación Cooperativa sobre Atención Médica de California (California Cooperative Healthcare Reporting Initiative, CCHRI).

    La Iniciativa de Divulgación Cooperativa sobre Atención Médica de California (California Cooperative Healthcare Reporting Initiative, CCHRI) es un esfuerzo estatal de colaboración entre empleadores, planes de salud y proveedores. Desde 1994, la CCHRI ha proporcionado al público información importante acerca del desempeño de los planes de salud y grupos médicos al suministrar atención médica y servicios. La CCHRI también comparte información acerca de la satisfacción de los afiliados con respecto a los planes de salud y grupos médicos y publica los resultados para que los consumidores puedan tomar decisiones informadas en relación con su atención médica.

    La CCHRI patrocinó el proyecto de la Encuesta de evaluación del consumidor de California (Consumer Assessment Survey, CAS) del año 2004. La encuesta CAS es parte de una campaña nacional de investigación para crear una manera en común para evaluar la experiencia del paciente con respecto a la atención médica en el grupo o consultorio médico. La encuesta fue realizada por una compañía de investigación de encuestas independiente bajo supervisión de la CCHRI. Expertos independientes analizaron y calificaron los datos. El proyecto recibe el apoyo de Pacific Business Group on Health (PBGH).

    Junto con los grupos de proveedores participantes, las siguientes organizaciones participantes de la CCHRI proporcionaron una generosa contribución financiera para el proyecto de Encuesta de evaluación del consumidor (Consumer Assessment Survey, CAS) del año 2005:

    • Aetna Health of California, Inc.
    • CIGNA Healthcare of California
    • Blue Cross of California
    • Blue Shield of California
    • Health Net
    • Kaiser Foundation Health Plan
    • PacifiCare of California
    • Universal Care
    • Western Health Advantage

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    Integrated HealthCare Association (Asociación integrada de atención médica, IHA)

    Integrated HealthCare Association (IHA) es un grupo de liderazgo de California conformado por los planes de salud, grupos de médicos y sistemas de atención médica, además de representantes generales académicos, de adquirentes, de la industria farmacéutica y de consumidores, que participan en el desarrollo de políticas y proyectos especiales relativos a la atención médica integrada y administrada.

    El programa Pague por desempeño (Pay for Performance), patrocinado por la IHA, desarrolla los indicadores utilizados para Atención médica adecuada. El programa Pague por desempeño es el programa de incentivos para médicos más grande del país que se basa en la calidad de la atención médica. Cuenta con la participación de siete planes de salud de California (Aetna, Blue Cross, Blue Shield, CIGNA, Health Net, PacifiCare y Western Health Advantage) y tiene casi 6.2 millones de afiliados particulares a las HMO y 35,000 médicos. El programa promueve un conjunto común de indicadores que evalúan la calidad clínica de la atención de servicios preventivos, tales como detección de cáncer de mama y vacunación infantil, así como también el tratamiento de enfermedades crónicas, como la diabetes y el asma. La experiencia del paciente se evalúa preguntándoles a aquellos pacientes que consultaron a sus médicos durante el año para así obtener sus opiniones sobre factores como la comunicación con el médico y el acceso a especialistas. Finalmente, los grupos médicos se calificaron según la inversión y adopción de tecnologías de la información (IT) cuyo objetivo sea respaldar la atención a pacientes. Éstas incluyen la creación de registros de pacientes con enfermedades crónicas y el uso de sistemas de recordatorios para médicos o pacientes en el punto de atención médica.

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