Skip to Content [0]

Skip to Navigation [1]

Cómo seleccionar una HMO

Al momento de elegir una HMO que satisfaga sus necesidades, evalúe que es importante para usted en cada una de las siguientes áreas:

 

¿Qué es una HMO?

Una organización para el mantenimiento de la salud (HMO) es una empresa que ofrecer una variedad predeterminada de servicios de atención médica a sus afiliados a cambio de una prima fija o prepaga. Las HMO brindan seguro de salud a casi la mitad de los californianos. Por lo general cubren una completa variedad de atención ambulatoria y hospitalaria. A veces, se las denomina planes de salud u organizaciones de atención médica administrada.

¿Qué es distinto en una HMO?

Las HMO son distintas de las formas anteriores de seguro de salud porque administran tanto el costo de la atención médica como la variedad de servicios de salud que ofrecen. Antes de las HMO y la atención médica administrada, la mayoría de los seguros de salud se conocían como "indemnización". En un plan de indemnización, los pacientes y los médicos deciden qué servicios de salud se necesitan y lo que deberían costar. Estos planes reembolsaban a los médicos por los servicios particulares brindados o a los pacientes por los gastos médicos incurridos. Este método de pago a los médicos también se conoce como pago por servicio. Aunque los planes de indemnización ponían menos restricciones tanto a los médicos como a los pacientes, los costos de la atención médica subieron rápidamente porque con los reembolsos, ni los médicos ni los pacientes tenían incentivos para controlar el costo de los servicios.

Las HMO administran los costos y servicios de la atención médica de distintas maneras. Por ejemplo, pueden contratar sólo aquellos médicos o grupos médicos (ver a continuación) que acordaron atender a sus afiliados a las tarifas de reembolso provistas por la HMO. Pueden cubrir sólo tratamientos o procedimientos que la HMO decide que son efectivos y económicos. Pueden exigir a los afiliados que recurran primero a tratamientos, pruebas o clínicos más económicos antes de aprobar intervenciones más costosas. O también pueden exigir a los afiliados que contribuyan con el costo de su atención mediante copagos o deducibles. Pueden presentarse ocasiones en que los afiliados o médicos no estén de acuerdo con las decisiones de la HMO. Ambos tienen derecho a apelar estas decisiones ante la HMO, o si no quedan satisfechos con su respuesta, ante el Department of Managed Health Care (Departamento de Atención Médica Administrada) del Estado de California.

¿Hay distintos tipos de HMO?

Existen cuatro tipos de HMO:

  • Modelo de personal (conjunto cerrado): La HMO contrata a sus médicos individualmente y les paga un salario para que ejerzan en la institución o clínica de las HMO.
  • Modelo de grupo: Las HMO celebran contratos con un grupo médico (ver a continuación) y le paga una suma fija por paciente para que brinde una serie determinada de servicios. El grupo médico determina la retribución para cada médico en particular en el ejercicio de su profesión y a menudo comparte las ganancias.
  • Asociación de Práctica Médica Independiente (Independent Practice Association, IPA): Celebra contratos con médicos particulares que atienden a los afiliados a las HMO así como también a pacientes cubiertos por otros tipos de seguro de salud en sus propios consultorios particulares. Los médicos de una IPA cobran por el sistema de capitación o por un sistema modificado de pago por servicio.
  • Red: Las HMO celebran contratos con una red de grupos médicos en lugar de hacerlo con médicos particulares. Los grupos médicos de una red pueden atender pacientes de las HMO así como también pacientes del sistema de pago por servicio.
  • Las HMO celebran contratos con uno o varios grupos médicos que operan en una red de grupos médicos en lugar de hacerlo con médicos particulares. Los grupos médicos pueden atender pacientes de las HMO así como también pacientes del sistema de pago por servicio.

A medida que las HMO evolucionaron, las diferencias entre ellas y los planes de indemnización tradicionales se han vuelto menos definidas. Muchos pacientes quieren poder decidir qué médico verán y qué pruebas o tratamientos recibirán. Las HMO han respondido ofreciendo (por un mayor costo) planes de seguro que ofrecen más flexibilidad a sus afiliados. Dos ejemplos de estos planes de seguro híbridos son los puntos de servicio y las organizaciones de proveedor preferido.

Punto de servicio: Plan de salud que combina características del seguro de indemnización y el seguro prepago. Los afiliados deciden si desean utilizar proveedores que pertenecen a la HMO o que se encuentran fuera de ella en el momento en que necesitan la atención, pero generalmente se les cobra cargos adicionales por utilizar proveedores que no pertenecen a la red.

Organización de proveedor preferido (Preferred Provider Organization, PPO): Es una combinación de hospitales y médicos que acuerdan proveer servicios de atención médica a afiliados a una HMO a cambio de tarifas con descuento. Los afiliados a una PPO suelen tener menos restricciones en cuanto a los servicios y médicos que obtienen de los médicos y hospitales de la PPO. Los afiliados a la PPO pueden incurrir en gastos por servicios cubiertos que reciben fuera de la PPO, si el cargo del proveedor que está fuera de la PPO excede la tarifa de reintegro de la PPO. Actualmente, casi un tercio de todos los afiliados a las HMO son afiliados a una PPO.

Volver arriba

Calidad de la atención médica

Una atención médica de mala calidad significa que...

  • No puede obtener el tratamiento que necesita cuando está enfermo
  • El papeleo de la HMO demora la atención médica y un problema de menor importancia se convierte en uno de gran importancia
  • Las enfermedades, tales como el cáncer, no se detectan a tiempo cuando hay más posibilidades de recuperación
  • No se le enseñó cómo evitar problemas que empeoran su afección

Una HMO que proporciona buena atención médica significa que...

  • Obtiene el tratamiento que se ha comprobado que da buenos resultados
  • Los problemas de salud se detectan a tiempo cuando es el mejor momento para tratarlos
  • Los médicos escuchan sus inquietudes y le explican claramente el tratamiento
  • Se evita que usted tenga complicaciones ya que obtiene la atención médica adecuada en el momento adecuado

Volver arriba

Calidad del servicio

Un servicio de mala calidad significa que...

  • Resulta difícil encontrar en la HMO un médico personal que usted quiera
  • Usted tiene una abultada factura por servicios médicos que pensó que estaban cubiertos por la HMO
  • Ver a un especialista u obtener atención médica es complicado y lleva mucho tiempo

Una HMO que proporciona buena atención médica significa que...

  • Obtiene atención médica inmediatamente cuando está enfermo o tiene una necesidad urgente
  • Obtiene respuestas a sus preguntas rápida y cortésmente
  • Usted y cada miembro de su familia tiene un médico personal de confianza
  • La documentación de la HMO explica claramente las reglas y la cobertura que tiene de los servicios médicos
Volver arriba

Elección de los médicos

La mayoría de las HMO requiere que los afiliados elijan un médico personal de una lista de médicos que trabajan con el plan. El médico personal es aquel médico con una capacitación especial en una de las cuatros especialidades de atención médica primaria: pediatría, medicina de familia, obstetricia y ginecología y medicina interna. Puede suponer con razón que su médico personal estará capacitado en uno de los cuatro campos de atención médica primaria. Los médicos de atención primaria tienen la responsabilidad de brindar atención médica inicial y primaria a los pacientes, mantener la continuidad de la atención del paciente e iniciar derivaciones a la atención especializada. Esto significa brindar atención médica para la mayoría de los problemas de salud como, por ejemplo, servicios preventivos, enfermedades agudas y crónicas y problemas psicosociales, entre otros. Los médicos de atención primaria deben conocer y coordinar todos los servicios de atención médica que usted recibe, aunque el médico de atención primaria no brinde personalmente dichos servicios. Si desea continuar viendo a su médico personal, asegúrese de preguntar a la HMO si su médico forma parte del plan.

Si usted ve a un especialista, un médico que trata una afección o problema de salud en particular, averigüe si ese médico trabaja con la HMO y si usted podrá continuar obteniendo atención médica de ese médico.

Una buena HMO verifica la calidad de sus médicos. Pregunte a la HMO qué medidas toma para asegurarse de que sus médicos tengan buenos antecedentes de atención médica y de servicio. Al elegir un médico, usted también elige un grupo médico. Para obtener más información sobre los grupos médicos y las diferencias entre las HMO y los grupos médicos, haga clic aquí "Cómo seleccionar un grupo médico"

Volver arriba

Cobertura de servicios médicos

Es obligación de las HMO cubrir como mínimo los siguientes servicios básicos de atención médica: servicios habituales de medicina general, hospitalización, laboratorio, radiografías, servicios preventivos y de emergencia, y cobertura fuera del área. Sin embargo, es posible que las HMO varíen de manera significativa en cuanto a los montos que usted debe pagar en concepto de primas mensuales por dichos servicios médicos. Las HMO también pueden cobrar a los afiliados un copago por estos mismos servicios básicos de atención médica. Un copago es un convenio de costo compartido entre usted y su HMO por el cual usted le paga a la HMO una suma fija por un servicio específico, por ejemplo $10 por una consulta. El copago no varía de acuerdo con el costo total del servicio para la HMO, pero es posible que una HMO o un plan de HMO tenga copagos más elevados que otras por el mismo servicio. También se conoce al copago como coseguro.
Las HMO también pueden variar en cuanto a la cobertura de servicios que no son considerados como servicios básicos de atención médica. Es posible que las HMO ofrezcan programas especiales para los afiliados con el fin de ayudarles a bajar de peso, a mantener un buen estado físico o a dejar de fumar. Puede ocurrir que existan menos servicios con cobertura para controles de rutina o atención de la salud mental. Si usted necesita atención médica especial, por ejemplo equipo médico duradero, debe verificar la cobertura y el costo para usted de aquellos servicios que son más importantes para usted.
Otra consideración importante son los medicamentos recetados. La mayoría de las HMO ofrecen cobertura para ciertos medicamentos recetados. Los medicamentos que la HMO cubrirá se conocen como formulario de medicamentos. Los formularios pueden variar entre las HMO. La mayoría de las HMO también cobran un copago por cada receta cubierta. Es posible que los copagos para las recetas varíen según el costo del medicamento o que el monto dependa de si usted recibe un medicamento genérico en lugar del mismo medicamento pero de una marca comercial. Por lo tanto, si usted recibe medicamentos recetados, debe verificar si dichos medicamentos están cubiertos por la HMO que piensa contratar y debe averiguar cuál será el costo de su copago. Su médico personal también puede asesorarlo acerca de medicamentos alternativos si es necesario.

Volver arriba

Reglas y restricciones

Las HMO a menudo tienen reglas o restricciones que afectan los pasos que se deben seguir para recibir atención médica. Por ejemplo, es posible que deba pedir autorización de su médico personal y del grupo médico para ver a un especialista o para realizarse ciertas pruebas o recibir algunos tratamientos. Si se encuentra de viaje, las HMO a menudo limitan la atención médica que puede obtener. La elección de los medicamentos con receta puede estar restringida a aquéllos que estén en la lista de la HMO. Asegúrese de comprender las reglas antes de elegir un plan.

Volver arriba

Costos que usted tiene que pagar

Al comparar los costos de la HMO, asegúrese de sumar su cuota de prima de seguro mensual y el monto del copago que debe abonar cada vez que ve a su médico u obtiene otros servicios que son importantes para usted. Sus costos reales pueden variar bastante de una HMO a otra dependiendo de los servicios que utiliza y del monto que paga cada vez que recibe atención médica.

Volver arriba