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如何選擇 HMO 機構

要選擇一家符合您需要的 HMO 機構,您必須考慮下列哪方面對您而言最為重要﹕

 

什麼是 HMO 機構?

管理式醫療保險機構 (HMO) 是一家公司,會在固定的或預付的保費之下為其投保人提供預定範圍的醫療照護服務。HMO 機構為幾乎半數加州人提供健康保險。HMO 機構通常承保全面性的住院和門診治療。HMO 有時候也被稱為健保計劃或管理式醫療保險機構。

HMO 機構的不同之處是什麼?

HMO 機構與先前的健康保險形式不同之處在於,他們同時負責管理醫療服務的費用和他們所提供的醫療保健服務的範圍。在 HMO 機構和管理式健保計劃出現以前,大多數的健康保險都是所謂的「定額理賠」計劃。在「定額理賠」計劃中,病人和醫生決定需要哪些醫療保健服務及其費用是多少。如此一來,醫生可就執行的個人服務來取得報酬,或者病人可獲得醫療開支的補償。這種支付醫師的方法也稱為論量計酬。雖然「定額理賠」計劃對醫生和病人的限制較少,但醫療服務費用增加得很快,因為醫生或病人都沒有意願要監控醫療保健服務的費用。

HMO 機構透過幾種方法來管理醫療保健的花費。例如,他們可以只與同意按 HMO 機構所提供的報酬率為其投保人提供醫療服務的醫師或醫療網(請見下文)簽訂合約。他們可能只承保 HMO 決定有效而且實惠的治療或醫療程序。他們可能會要求投保人先使用較便宜的醫護人員、檢驗或治療,然後才會批准較為昂貴的治療手段。或者他們可能會要求投保人透過自付額或扣除額來分擔醫療費用。有時候投保人或醫師可能不同意 HMO 機構所做的決定。投保人或醫師有權利就這些決定向 HMO 機構上訴,或者如果他們對於 HMO 的答覆仍不滿意時,可向加州管理醫療保健部 (State of California Department of Managed Health Care) 上訴。

有哪些不同類型的 HMO 機構?

HMO 機構共有四種﹕

  • 薪水制(封閉式醫療)﹕HMO 機構單獨僱請其醫師並支付其薪水以便在 HMO 的醫療設施或診所執業。
  • 集體制﹕HMO 機構與醫療團體(請見下文)簽訂合約並按每一位病人支付他們固定的費用以便為病人提供特定範圍的服務。由該醫師組織決定每一位職業醫師應得的補償,而且經常彼此分享利潤。
  • IPA(獨立執業醫師協會)﹕與在私人診所為 HMO 會員以及投保其他種類健康保險的病人看診的個別醫師簽訂合約。IPA 中的醫師按照人頭計費或修訂的論量計酬基礎來收費。
  • 醫療網﹕HMO 機構與許多醫療團體所組成的一個醫療網而非個別的醫師簽訂合約。醫療網內的醫師可以為 HMO 的病人看診,也可以為自費就醫的病人看診。
  • HMO 機構與一個醫療網或許多醫療團體所組成的醫療網而非個別的醫師簽合約。醫療網可以為 HMO 的病人看診,也可以為自費就醫的病人看診。

隨著 HMO 機構不斷演變,HMO 機構和傳統定額理賠之間的區分逐漸模糊。許多病人希望能夠決定看哪一個醫生以及接受哪些檢驗或治療。HMO 機構則透過提供給投保人更多選擇性的保險計劃(但費用較高!)作為因應。兩種這些混合式保險計劃的範例是「醫療服務點計劃」以及「首選醫療服務提供者組織」。

醫療服務點計劃﹕綜合預付保險及定額理賠計劃特點的一種健保計劃。投保人可以在需要就醫時決定是否接受 HMO 網路內或網路外的醫療保健服務提供者服務,但是通常接受非網路內提供者的服務時必須支付額外的費用。

首選醫療服務提供者組織 (PPO)﹕醫院及醫師的某種綜合安排,同意以折扣費率為 HMO 的投保人提供醫療保健服務。PPO 的投保人從 PPO 醫院及醫師所獲得的醫療服務和醫師的選擇通常較沒有限制。如果非 PPO 服務提供者的收費超出 PPO 的賠償費用,即使是屬於承保範圍以內的醫療服務項目,投保人也可能必須支付在 PPO 範圍以外所獲的醫療服務費用。PPO 投保人如今佔有將近所有 HMO 投保人的三分之一。

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醫療服務與治療的品質

醫療服務與治療的品質不佳意味著 ...

  • 生病時無法獲得所需的治療
  • HMO 的文書作業延誤治療,小病變成了大病
  • 如癌症等疾病沒有及早發現,失去了治癒良機
  • 沒有得到避免問題發生的建議,致使病情惡化

提供良好醫療服務與治療的 HMO 意味著 ...

  • 您可獲得經證實有效的治療方法
  • 能提早發現身體問題,及時得到最佳治療
  • 醫生仔細聆聽您的顧慮,並清楚地向您解釋治療方式
  • 您能及時得到正確的治療,因而避免產生併發症

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服務品質

服務品質不佳意味著 ...

  • 很難在 HMO 機構中找到您想要的個人醫生
  • 您要支付一大筆原以為 HMO 機構會負責給付的醫療費用
  • 想找專科醫生或獲得治療不僅麻煩而且耗日費時

服務品質良好的 HMO 意味著 ...

  • 生病時或需要緊急醫療服務時,可立即獲得醫療照護
  • 您提出的問題能得到迅速且親切的回答
  • 您本人和每個家庭成員都有值得信賴得的個人醫生
  • HMO 提供的資料清楚解釋醫療服務的規定和承保範圍
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醫生的選擇

大多數的 HMO 機構都要求會員從其保健計劃特約醫師名單中選擇一名個人醫師。個人醫師是指接受過四大醫療專科之一的特殊訓練的醫生﹕即小兒科、家庭醫學科、婦產科和內科。您的個人醫生全都接受過主要醫療領域的其中一種專科訓練。主診醫師必須負責為病人提供初期和主要治療服務,維持病人醫療照護的持續性,並且提出專科治療的轉診要求。這意味著提供大部份醫療保健問題的醫療服務,包括但不限於預防性服務、急性和慢性以及心理上的疾病。您的主診醫師必須瞭解並協調您所接受的醫療照護服務的範圍,即使主診醫師本身不提供這些服務。如果您想繼續由您的個人醫師看診,請務必與 HMO 聯絡,以查明您的醫師是否是該保健計劃的特約醫師。

如果目前為您看診的醫師是一位專科醫師(即專門治療某種疾病或健康問題的醫師),則請查明該醫師是否與該 HMO 機構簽有合約,以及您是否能繼續找這位醫生看病。

一家好的 HMO 機構對其醫生之醫療服務品質設有檢核制度。請向該 HMO 機構洽詢以確定其醫生都有良好的治療和服務記錄。當您選擇個人醫生時,也要選擇醫療網。請點按此處以進一步瞭解有關醫療網以及 HMO 機構與醫療網之間的差異。如何選擇醫療網

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醫療服務承保範圍

HMO 機構必須至少承保以下的基本醫療照護服務﹕例行性的身體檢查、住院、化驗室檢驗、X 光、急診和預防性服務以及承保地區範圍以外的服務。然而,HMO 機構可能會因您每個月就這些醫療服務所支付的保費多寡而有很大的差異。HMO 機構也可能會就相同的基本醫療照護服務而要求會員支付自付額(門診費)。自付額是您與 HMO 機構之間的一種費用分擔,您就特定的服務支付 HMO 機構固定的費用,例如醫生門診費 $10.00 美元。自付額不會隨著 HMO 機構支付的服務費用總額而變,但是某家 HMO 機構或某項 HMO 計劃相同醫療服務的自付額可能會高於其他的機構或計劃。自付額也被稱為共同保險。
HMO 機構在不屬於基本醫療照護服務的承保範圍方面也各有不同。HMO 機構可能為會員提供特殊方案以協助他們減輕體重、保持身材或戒煙。在例行性檢查或心理健康醫療服務方面,承保的醫療服務項目可能會比較少。如果您在醫療保健方面有如耐用醫療儀器等特殊的需要,請務必查詢對您最重要的醫療服務的承保範圍和您必須支付的費用。
另一項重要的考量就是處方藥物。大多數的 HMO 機構都會承保特定種類的處方藥物。HMO 機構會給付的藥物被稱為其處方集(藥典)。每一家 HMO 機構的處方集各有不同。大多數的 HMO 機構也會要求您自行承擔保險範圍之內每一種處方藥物的部份金額。處方藥物自付額視藥物的成本或者您購買的是副廠還是原廠藥物而異。因此,您在購買處方藥物時,請務必詢問這種藥物是否在您考慮投保的 HMO 的承保範圍之內並且查出自付額是多少。必要時,您的個人醫師也應能為您建議替代藥物。

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規定與限制條件

HMO 機構通常都訂有一些規定與限制條件,會影響您在獲得醫療服務時所必須採取的步驟。例如:您可能需要獲得個人醫師和醫療網的「批准」,才能轉診至專科醫師處或是接受某些檢驗和治療。當您出外旅行時,HMO 也經常會限制您所能獲得的醫療服務。處方藥物的選擇也可能受限於 HMO 清單上所列的藥物。在選擇保健計劃之前,請先確定您清楚瞭解這些規定。

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個人支付費用

在比較您投保 HMO 的費用時,請務必加上您每月支付的保費和您每次就診或獲得其他重要醫療服務時支付的費用。您實際支出的金額可能因所選擇的 HMO 機構而有所差異,依您使用的醫療服務以及您每次就診時支付的門診費而定。

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