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Acerca de las calificaciones de las HMO

 

Atención médica que reciben los afiliados

Las siguientes fuentes de información se utilizan para otorgar una calificación a cada HMO en relación con la Atención médica que reciben los afiliados.

  • Historia clínica de los afiliados (pacientes)
  • Registros de los servicios brindados a los afiliados

La información de los registros de las HMO sobre los servicios de atención médica brindados a los afiliados y la revisión de las historias clínicas de los afiliados se recopilan y califican de acuerdo con los estándares establecidos en el sistema de evaluación de desempeño del HEDIS® (Conjunto de datos e información sobre empleadores y planes de salud). El HEDIS® se describe de manera más detallada a continuación.

Los indicadores del HEDIS® se utilizan para calcular los puntajes de calidad de las HMO relacionados con la atención médica que reciben los afiliados. La información de la Atención médica que reciben los afiliados se organiza en tres áreas para el reporte de evaluación de la OPA: Cuidados para mantener la salud, Cuidados para mejorar la salud y Cuidados para vivir con una enfermedad. La asignación del puntaje para Cuidados para mantener la salud es ligeramente diferente de las otras dos áreas, ya que incluye un indicador sobre cómo las HMO ayudan a los afiliados a dejar de fumar que se basa en una encuesta que no constituye un indicador de HEDIS®. El indicador de Ayuda para dejar de fumar proviene de la Encuesta de evaluación del consumidor de planes de salud (Consumer Assessment of Health Plans Survey, CAHPS®), una encuesta a los afiliados a las HMO que se describe en forma más detallada a continuación. Las calificaciones de las HMO en relación con el indicador de Ayuda para dejar de fumar se informa como un área de salud aparte dentro de Cuidados para mantener la salud, pero no se incluye en la calificación general de dicha área debido a que en numerosos planes de salud hubo muy pocos afiliados que respondieron las preguntas de la encuesta sobre el hábito de fumar.

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Calificación del servicio del plan de salud

La siguiente fuente de información se utiliza para otorgar puntajes a cada HMO en los indicadores de calidad relacionados con la Calificación del servicio del plan de salud.

  • Respuestas de los afiliados a encuestas por teléfono o por correo

Todos los años, se contacta por teléfono o por correo a una muestra de afiliados a las HMO para completar una encuesta llamada CAHPS® (ver a continuación). El área general de Calificación del servicio del plan de salud se basa en una sola pregunta de la encuesta CAHPS®, la cual pide a los afiliados que califiquen todas sus experiencias con el plan de salud. La sección de calificación del servicio del plan de salud incluye las respuestas de afiliados a otras siete preguntas de la encuesta CAHPS® que se informan individualmente en la página Web "Examine las calificaciones". A diferencia de la sección de atención médica que reciben los afiliados, las siete áreas que se hallan en la lista "Examine las calificaciones" en la sección Calificación del servicio del plan de salud no están incluidas en la calificación general de dicha sección.

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Métodos de valoración y clasificación

Las calificaciones de la calidad de las HMO se crearon mediante el uso de los sistemas de evaluación del desempeño de calidad de HEDIS® y CAHPS® descriptos anteriormente. Los indicadores de calidad se basan en los servicios, atención médica y experiencias de afiliados particulares a las HMO que estuvieron afiliados durante todo el año calendario 2004. Se recopilaron registros de servicios e historias clínicas y se encuestó a los afiliados a las HMO de manera estandarizada con la coordinación de la Iniciativa de divulgación cooperativa sobre atención médica de California (California Cooperative Healthcare Reporting Initiative, CCHRI, ver a continuación). El trabajo de la CCHRI garantiza que éstas sean comparaciones al estilo de "manzanas con manzanas" entre las distintas HMO.

Las calificaciones de las áreas generales representan la proporción de afiliados que obtuvieron la atención médica adecuada o una experiencia positiva. La calificación de las áreas generales requiere que se sigan varios pasos. Primero, se calculan los puntajes para una serie de indicadores importantes de buena atención médica, por ejemplo, si los pacientes con presión alta perjudicial logran bajar con éxito la presión arterial. Luego, algunos de estos indicadores se combinan en un único puntaje general. Por lo general, 8 a 10 indicadores que se relacionan con aspectos similares de la atención médica se combinan y se obtiene un promedio de dichos indicadores. Para combinarlos, se otorga a la mayoría el mismo peso, mientras que un pequeño número de indicadores que ejercen gran influencia sobre la salud de las personas reciben más peso. Una vez que se combinan los indicadores, se otorga al puntaje promedio general una de cuatro calificaciones de desempeño:

Excelente
Por lo general, esta calificación significa que más del 80% de los afiliados del plan de salud tuvo una experiencia positiva u obtuvo la atención correcta.

Bueno
Por lo general, esta calificación significa que tres de cada cuatro afiliados al plan de salud tuvieron una experiencia positiva u obtuvieron la atención correcta.

Aceptable
Por lo general, esta calificación significa que cerca de dos de cada tres afiliados del plan de salud tuvieron una experiencia positiva u obtuvieron la atención correcta.

Deficiente
Por lo general, esta calificación significa que menos del 60% de los afiliados del plan de salud tuvo una experiencia positiva u obtuvo la atención correcta.

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La definición de "Sin información", "Muy pocos pacientes" y " No desea informar"

La frase "No desea informar" significa que la HMO no quiso informar este resultado a nuestros expertos independientes para asignar una calificación y comparar el desempeño del plan. La investigación ha demostrado que los planes de salud que no informan sobre los resultados tienen un desempeño inferior a los planes divulgados públicamente. La frase "Muy pocos pacientes" significa que una cantidad insuficiente de afiliados informó o tuvo la experiencia que se mide.

El término "Sin información" significa que la HMO no suministró toda la información que se utiliza para asignar una calificación a un área en particular. Las razones más comunes por las cuales no se suministra la información son que la HMO:

1. tiene muy pocos afiliados para suministrar una calificación significativa para el área;
2. cometió un error al obtener la información, de manera que no se puede utilizar; u
3. optó por no obtener la información debido al costo que conlleva.

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Comparación de las calificaciones de los grupos médicos y de las HMO

Las calificaciones de los grupos médicos y de las HMO no deberían compararse ya que estos resultados a menudo difieren por contar con información e indicadores de desempeño diferentes:

  • Es posible que haya una combinación muy diferente de pacientes cuya atención médica se evalúa para calificaciones similares de grupos médicos y de HMO.
  • Los estándares utilizados para evaluar el desempeño de los grupos médicos y de las HMO difieren.
  • La historia clínica del paciente se utiliza como fuente de información para una serie de indicadores de calidad de las HMO, pero la historia clínica no se utiliza para evaluar el desempeño de un grupo médico.
  • Las áreas de desempeño que se combinan para otorgar calificaciones a los grupos médicos difieren de aquéllas utilizadas para asignar calificaciones a las HMO.
  • La información que conservan los grupos médicos y las HMO es diferente, de manera que los pasos para verificar la calidad en cada caso también difieren.

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HEDIS®, CAHPS® y el Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidad (National Committee for Quality Assurance)

Los indicadores de HEDIS® y CAHPS® constituyen componentes importantes de un sistema nacional de acreditación de las HMO y de algunas organizaciones de médicos que se administran a través del Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidad (NCQA). El NCQA es "una organización privada sin fines de lucro cuyo objetivo es mejorar la calidad de la atención médica en todas partes". El proceso de acreditación patrocinado por el NCQA es voluntario y muchos planes de salud de las HMO participan.

Los indicadores de HEDIS® se basan en listas de afiliados seleccionadas al azar que reúnen los requisitos para ser incluidos en una evaluación de calidad para una necesidad o problema de salud específico; como por ejemplo los afiliados que sufrieron un ataque cardíaco o que son niños. La HMO brinda la información sobre si el afiliado recibió o no un servicio específico o los resultados de una prueba realizada a dicho afiliado. Las HMO obtienen esta información de la historia clínica del afiliado o de un registro administrativo, o bien de ambos. La exactitud de esta información se controla de forma independiente. Por lo general, el puntaje de calidad es la proporción de afiliados cuyos registros indican que obtuvieron un resultado en una prueba o servicio específico.

La mayoría de los indicadores de HEDIS® se reúnen una vez al año, en base a las experiencias de los afiliados con el plan en los años anteriores. Sin embargo, las HMO y los grupos médicos pueden informar sobre algunos indicadores de HEDIS® cada dos años, ya que los resultados no cambian de manera significativa durante el transcurso de sólo un año y la recopilación de los datos de HEDIS® es costosa. Un indicador de HEDIS® que puede informarse cada dos años se conoce como un indicador "rotativo". Algunas HMO optaron por reunir y divulgar la información de indicadores rotativos este año mientras que otros planes no lo hicieron y, en su lugar, informaron sobre los resultados del año pasado. Este reporte de evaluación utiliza los resultados de cualquiera de los dos años, ya que generalmente los resultados no varían de manera significativa año tras año.

Para obtener información sobre las experiencias de los afiliados con sus HMO, se les solicita a afiliados a las HMO seleccionados al azar que completen la encuesta de CAHPS®. Para nuestro reporte de evaluación de OPA de 2005, se utilizaron las respuestas de la encuesta de CAHPS® de afiliados a las HMO en 2004. Se envió a estos afiliados una copia de la encuesta de CAHPS por correo postal y se les pidió que informaran sobre sus experiencias con las HMO y sus médicos. También se hicieron llamadas de seguimiento para entrevistar a algunos afiliados que no respondieron por correo. Una empresa de investigaciones reunió la información de la encuesta, e investigadores independientes calificaron las respuestas. La calificación de CAHPS® por lo general es la proporción de afiliados que respondieron a la encuesta y que informaron sobre una experiencia en particular, como por ejemplo, no tener problemas para recibir la atención médica necesaria. Si desea más información acerca de HEDIS®, CAHPS® o NCQA, visite www.ncqa.org

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Iniciativa de divulgación cooperativa sobre atención médica de California (CCHRI)

La CCHRI es un esfuerzo estatal de colaboración entre empleadores, planes de salud y proveedores que tiene como objetivo proporcionar informes exactos, estandarizados y comparables sobre el desempeño en la atención médica. El compromiso de la CCHRI con una estandarización exacta respalda la comparación al estilo "manzanas con manzanas" del desempeño de los planes, de manera que los consumidores puedan tomar decisiones informadas con facilidad al seleccionar su atención médica.

La CCHRI utiliza un enfoque común para evaluar la calidad que se basa en los servicios que reciben los afiliados y en las percepciones de los afiliados. Según se describió anteriormente, el HEDIS® se utiliza para evaluar la atención médica que reciben los afiliados, mientras que la CAHPS® evalúa las percepciones de los afiliados sobre la atención médica que recibieron. La recopilación de la información también se audita para garantizar de que se utilice el mismo enfoque en todas las HMO.

Las HMO asociadas a la CCHRI suministraron de manera voluntaria los datos que expertos independientes utilizaron para calificar los resultados de calidad para este sitio. Esto significa que no todas las HMO de California están en este sitio, aunque los planes de la CCHRI representan más del 90% de los afiliados particulares de las HMO de California. Las HMO de la CCHRI han dado un paso importante para brindar calidad a todos nosotros y han permitido que expertos externos las juzguen e informen sobre los resultados para que todos los consumidores decidan.

Agradecemos a la CCHRI por suministrar los datos que nuestros expertos utilizaron para calificar los resultados de la calidad. Agradecemos a las HMO de la CCHRI por su compromiso con la evaluación e informe de la calidad.

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Limitaciones

La cantidad de afiliados cuyas historias clínicas se revisaron o que fueron encuestados fue lo suficientemente importante (por lo general cientos de afiliados para un único indicador de calidad) como para obtener un panorama claro del desempeño general de cada HMO. Sin embargo, es posible que su propia experiencia con una HMO sea diferente. Este reporte de evaluación es limitado ya que sólo incluye a afiliados particulares de las HMO. No incluye a afiliados a las HMO con cobertura de Medicare o MediCal.

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Quejas de afiliados a una HMO: Dónde obtener ayuda

Proceso de quejas del DMHC. Los afiliados a las HMO pueden llamar o escribir al Departamento de Atención Médica Administrada de California (California Department of Managed Health Care, DMHC) si su HMO no logra resolver un problema de servicio o de atención. Puede comunicarse con el DMHC por correo postal, correo electrónico o teléfono:

Dirección postal:
Department of Managed Health Care
California HMO Help Center
980 Ninth Street, Suite 500
Sacramento, CA 95814-2725

Quejas sobre las HMO:
(888) HMO-2219

Línea de ayuda:
helpline@dmhc.ca.gov

FAX:

(916) 229-0465

TDD:
(877) 688-9891

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