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關於 HMO 評定等級

 

會員所獲得的治療照護

每一家 HMO 機構在「會員獲得的醫療照護」方面的表現評價乃是基於以下的資訊來源。

  • 會員(患者)的病歷。
  • 為會員提供的醫療服務記錄。

從 HMO 機構為會員提供的醫療服務記錄所取得的資訊以及會員病歷表的審核資料,乃是根據 HEDIS®(健保計劃僱主資料資訊集)績效衡量體系所制定的標準加以收集和評分。HEDIS® 在下面章節有更詳細的說明。

HEDIS®(健保計劃僱主資料資訊集)衡量標準可用來計算與會員獲得的治療照護有關的 HMO 服務品質得分。「會員獲得的醫療照護」資訊被分為三大主題以說明 OPA 報告卡;「長保健康的醫療照護」、「康復的治療與照護」和「慢性病治療與護理」。「長保健康的醫療照護」的計分方式與其他兩個主題稍有不同,因為其中包括 HMO 機構在協助會員戒煙方面的表現如何的衡量標準,此乃基於非 HEDIS® 衡量標準的調查而得出的結果。「協助吸煙者戒煙」衡量標準來自於 CAHPS®(消費者健保計劃評議調查),這是針對 HMO 會員進行的一種問卷調查,在下面章節有更詳細的說明。HMO 機構在「協助吸煙者戒煙」衡量標準方面的評價如何在「長保健康的醫療照護」下的健康主題段落單獨報告,但卻未被包括在該主題的概要得分中,因為許多健保計劃的會員僅有少數人就調查表上有關吸煙的問題作答。

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健保計劃會員評定等級

下列資訊來源被用來評定每家 HMO 機構在與「健保計劃會員評定等級」有關的服務品質衡量品質方面的得分。

  • 會員對郵寄或電話問卷調查的回答。

每年透過郵件或電話訪問的方式採樣調查 HMO 會員以進行所謂的 CAHPS® 意見調查(見下文)。單一 CAHPS® 調查問題會要求會員就其與健保計劃的所有經驗作答並作為「健保計劃會員評定等級」概要主題的基礎。健保計劃會員評定等級段落包括會員對 CAHPS® 調查中的另外七個問題的回答,這些問題在「探討評定等級」網頁上是單獨作答的。不像會員所獲得的醫療服務段落,「健保計劃會員評定等級」段落「探討評定等級」中的這七個主題不包括在「健保計劃會員評定等級」概要得分中。

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得分和評定方法

HMO 服務品質得分乃是由利用上述的 HEDIS® 和 CAHPS® 服務品質績效系統計算而得。服務品質衡量標準乃是以 2004 年全年投保 HMO 的商業保險會員的醫療服務和治療經驗為基礎。收集 HMO 會員的病歷表和醫療記錄之後,再經由「加州聯合醫療保健報告行動方案」(CCHRI,見上文)協調,以標準化方法的對其進行意見調查。CCHRI 的工作是協助確保在「同等基礎上」對這些 HMO 機構進行比較。

概要主題得分代表有正面就醫經驗或獲得適當的治療的會員比例。概要主題得分的計算需要經過幾個步驟。首先,要針對良好的醫療服務的幾項重要衡量標準來計算得分,例如﹕患有傷害性高血壓的病人在降低血壓方面是否有良好的結果。接下來,再將其中幾項衡量標準結合為單一概要主題得分。通常會將醫療服務層面類似的八到十種衡量標準互相結合上計算其平均值。要結合這些衡量標準,賦予其中大多數相等的加權,但其中少數對病人的健康有較大影響力的則賦予更高的加權。一旦將這些衡量標準結合在一起之後,概要平均得分便可換算為四種績效得分之一﹕

很好
在一般情況下,這個等級表示有 80% 以上的健保計劃會員獲得良好的待遇或適當的治療。


在一般情況下,這個等級表示每四位健保計劃會員中有三位獲得良好的待遇或適當的治療。

尚可
在一般情況下,這個等級表示每三位健保計劃會員中有兩位獲得良好的待遇或適當的治療。


在一般情況下,這個等級表示不到 60% 的健保計劃會員獲得良好的待遇或適當的治療。

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「沒有資訊」、「病患人數太少」和「不願意表示意見」的定義

「不願意表示以及」一詞的指的是 HMO 機構拒絕向我們聘任的獨立專家報告其衡量結果,因此無從評定和比較該健保計劃的績效。研究表明,那些拒絕報告結果的健保計劃機構與公開報告結果的健保計劃機構相比,其服務品質績效較低。「病患人數太少」一詞指的是報告或曾有該衡量項目所述經驗的會員人數太少。

「沒有資訊」一詞指的是 HMO 機構沒有報告用來做為某主題服務品質績效得分所需的所有資訊。沒有報告有關資料的最常見原因乃是該 HMO 機構:

1. 會員人數太少故無法針對該主題報告有意義的得分
2. 收集資料的過程中發生錯誤以致無法使用,或
3. 由於成本上的考量而選擇不收集這類資料。

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比較醫療網和 HMO 機構的評定等級

醫療網和 HMO 機構的評定等級不應拿來互相比較,因為醫療網和 HMO 機構各自的資訊和表現衡量標準不同,所以這些結果通常也會互不相同﹕

  • 兩者間的患者組合可能有極大的差異,但將其所獲得的醫療服務用來評量醫療網和 HMO 機構類似的評定等級,
  • 有關醫療網和 HMO 機構表現的衡量標準互不相同,
  • 將患者的病歷用來作為幾項 HMO 服務品質衡量標準的資訊來源,但是此表並未用來衡量醫療網的表現,
  • 被結合以評定醫療網的表現主題整體上與用來評定 HMO 機構的主題不同,
  • 醫療網和 HMO 機構所保留的資訊互不相同;因此查核這兩者服務品質的步驟也各不相同。

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HEDIS®、CAHPS® 和國家品質保證委員會 (NCQA)

HEDIS® 和 CAHPS® 衡量標準乃是 HMO 機構和由國家品質保證委員會 (NCQA) 所監管的某些醫師團體的全國認證體系之重要組分。NCQA 是一個非營利性私人組織,其宗旨是改善各地管理式醫療體系的服務品質。儘管 NCQA 所贊助的審核鑒定程序純屬自願性質,不過許多 HMO 健保計劃都踴躍參加。

HEDIS® 衡量標準乃從合格會員清單上隨機抽樣選擇,這些會員因為某種病症或需要(例如曾經心臟病發作或是兒童會員)而成為有資格評定各機構服務品質的受訪者。HMO 機構提供的資料包括該名會員是否接受過某種服務,或該會員的一項檢驗報告。HMO 機構從會員的病歷或行政管理記錄(或兩者兼有)收集這些資料。這些資訊的準確性經過第三方的獨立審核。服務品質得分通常為其記錄指出他們曾接受過某項醫療服務或獲得檢驗報告的會員比例。

大多數的 HEDIS® 衡量標準是依據健保計劃會員前一年的就醫經驗每年收集一次。然而,HMO 機構和醫療網可以每隔一年就某些 HEDIS® 衡量標準提出報告,因為有些結果在一年之間變化不大,而收集 HEDIS® 資料的費用又過高。可以每兩年報告一次的 HEDIS® 衡量標準被稱為「輪替」衡量標準。某些 HMO 機構選擇今年收集並報告輪替衡量標準資訊,而其他計劃機構則沒有報告今年的結果,反而報告去年的結果。這兩年的結果都收錄在本報告卡中,因為一般而言衡量結果年年都大同小異。

為了獲得會員與其 HMO 機構的經驗的資訊,我們請抽樣挑選出的 HMO 會員回答 CAHPS® 問卷調查。對於 2005 年 OPA 報告卡,我們使用了 HMO 會員 2004 年的 CAHPS® 問卷調查回答。我們寄給這些會員一份 CAHPS 問卷調查表,要求他們表示其與 HMO 機構及其醫生的經驗如何。對於沒有回覆的會員,主辦單位還透過電話進行後續追蹤訪問。一家研究調查公司收集問卷調查表上的回答意見,並由獨立的研究人員對這些意見進行評分。CAHPS® 得分通常為在調查表上指出某一特定經驗(例如在獲得所需的醫療服務方面沒有遭遇問題)的會員比例。有關 HEDIS®、CAHPS® 或 NCQA 詳情,請瀏覽www.ncqa.org

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加州聯合醫療保健報告行動方案

CCHRI 是全州雇主、健保計劃機構和保健特約醫療院所的聯合體,它致力於提供精確、標準化和可比較的保健績效報告。CCHRI 在精確性與標準化方面的承諾,意味著服務品質之比較是在「同等基礎上」進行的,使消費者能輕鬆地在健保計劃上做出明智選擇。

CCHRI 採用一種常見的方法來衡量服務品質,此衡量方法是以會員所獲得的醫療服務以及會員的看法為基礎。如上所述,HEDIS® 被用來衡量會員所獲得的醫療服務,而 CAHPS® 則是評估會員對其所獲得的醫療服務的看法。這些資料的收集也必須進行稽核,以確保對有所的 HMO 機構皆採用相同的評定方法。

與 CCHRI 合作的 HMO 機構自願提供了一些資料,讓獨立的專家得以為本網站的服務品質結果進行評分。這意味著,雖然 CCHRI 計劃機構代表 90% 以上的加州 HMO 商業會員,但並非所有加州的 HMO 都列於本網站。這意味著,雖然 CCHRI 計劃機構代表 90% 以上的加州 HMO 商業會員,但並非所有加州的 HMO 都列於本網站。CCHRI 的 HMO 為我們在服務品質上邁出了重大的一步,讓外界專家能對其服務品質進行評判,並公佈報告供消費者利用。

我們由衷感謝「加州聯合醫療保健報告行動方案」所提供的資料,讓我們的專家得以用來為服務品質結果進行評分。我們特此感謝 CCHRI HMO 在服務品質衡量和報告方面所付出的心力。

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限制

病歷被加以審閱或是被抽樣調查的會員人數必須夠多,通常任何單一品質衡量標準有數百名會員,才能清楚確切地瞭解每一家 HMO 機構的整體表現如何。然而,您與 HMO 機構的經驗可能各有不同。本報告卡的另一項限制是其中的資訊只包含商業 HMO 會員;而不包含 Medicare 或 MediCal HMO 醫療保險的會員在內。

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HMO 會員申訴﹕求助機構

投訴程序。HMO 會員可就其 HMO 機構無法解決治療或醫療服務方面的問題,打電話或寫信給「加州醫療保健管理部門」(DMHC)。請您透過郵寄信件、電子郵件或電話與 DMHC 聯絡﹕

郵寄地址﹕
Department of Managed Health Care
California HMO Help Center
980 Ninth Street, Suite 500
Sacramento, CA 95814-2725

HMO 申訴專線﹕
(888) HMO-2219

求助網址﹕
helpline@dmhc.ca.gov

傳真﹕

(916) 229-0465

聽障人士發報機﹕
(877) 688-9891

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